国彩平台登入口_结核病流行病学 ppt课件

端木宏谨端木宏谨 北京结核病胸部肿瘤研究所 北京结核病胸部肿瘤研究所 22000099年年44月月 2019-5-19 感染结核分枝杆菌后约有十分之一的人在一感染结核分枝杆菌后约有十分之一的人在一 生中有发生结核病的危险,结核病是全世界由 生中有发生结核病的危险,结核病是全世界由 单一致病菌引致死亡最多的疾病,到二十世纪 单一致病菌引致死亡最多的疾病,到二十世纪 的四十年代链霉素等抗结核药物发明之前,结 的四十年代链霉素等抗结核药物发明之前,结 核病仍然是不治之症。 核病仍然是不治之症。国彩平台登入口 1882年柯霍发现结核菌以来,迄今因结 1882年柯霍发现结核菌以来,迄今因结 核病死亡人数已达2亿。 核病死亡人数已达2亿。 结核病严重危害人类健康 结核病严重危害人类健康,,是我国重点控制 是我国重点控制 的重大疾病之一,也是全球关注的公共卫生问 的重大疾病之一,也是全球关注的公共卫生问 题和社会问题。国彩平台登入口世界卫生组织将结核病作为重 题和社会问题。国彩平台登入口世界卫生组织将结核病作为重 点控制的传染病之一 点控制的传染病之一。。 2019-5-19 结核病是伴随人类历史最长的疾病之一结核病是伴随人类历史最长的疾病之一 德国出土的新石器时代德国出土的新石器时代((公元前 公元前10 000 10 000~~5000 5000年年)) 人的颈椎骨化石,被发现有结核病变的存在。 人的颈椎骨化石,被发现有结核病变的存在。 金字塔时期埃及金字塔时期埃及24 24王朝的木乃伊中 王朝的木乃伊中,,发现脊柱结 发现脊柱结 公元前公元前300 300年年Aristotle Aristotle提出结核病具有传染性的 提出结核病具有传染性的 观念。 观念。 1818世纪结核病曾随着工业革命的兴起,在欧洲 世纪结核病曾随着工业革命的兴起,在欧洲 猖獗蔓延,在不良的工作和生活条件下,结核 猖獗蔓延,在不良的工作和生活条件下,结核 病的发病人数大为增加,又没有治疗办法,大 病的发病人数大为增加,又没有治疗办法,大 批病人死亡。 批病人死亡。18 18世纪中叶,英国伦敦的结核病 世纪中叶,英国伦敦的结核病 死亡率高达 死亡率高达900/10 900/10万。 结核病在人群中流行的三个生物学环节:结核病在人群中流行的三个生物学环节: 传染源即结核杆菌传播的来源; 传染源即结核杆菌传播的来源; 感染传播的途径; 感染传播的途径; 易感人群。 易感人群。 这三个环节往复循环,形成了结核病在人群中 这三个环节往复循环,形成了结核病在人群中 的流行蔓延,控制结核病的流行就要针对这三 的流行蔓延,控制结核病的流行就要针对这三 个环节,控制传染源,使不再发生结核杆菌的 个环节,控制传染源,使不再发生结核杆菌的 播散;或切断结核杆菌在人群中传播的途径; 播散;或切断结核杆菌在人群中传播的途径; 或保护易感染人群,使不受结核杆菌的感染, 或保护易感染人群,使不受结核杆菌的感染, 或感染后不发生结核病。 或感染后不发生结核病。 2019-5-19 结核病的传染源是排菌的肺结核病人,结核病的传染源是排菌的肺结核病人, 当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时,肺部病 当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时,肺部病 灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空 灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空 气中,健康人吸入后发生结核感染,形成 气中,健康人吸入后发生结核感染,形成 原发病灶发生结核病。 原发病灶发生结核病。国彩平台登入口 11.结核病的病原 .结核病的病原1882 1882年年Koch Koch发现结核杆菌 发现结核杆菌 ((Bacillus tuberculosis) Bacillus tuberculosis)为结核病的病原菌 为结核病的病原菌 2019-5-19 结核病主要是人群之间的传染病,发生结核杆结核病主要是人群之间的传染病,发生结核杆 菌传播取决于传染源的排菌情况: 菌传播取决于传染源的排菌情况: 11)排菌量:肺结核病变进展,形成空洞的患)排菌量:肺结核病变进展,形成空洞的患 者痰中含有大量结核杆菌,这些患者是结核病 者痰中含有大量结核杆菌,这些患者是结核病 的主要传染源,痰中结核杆菌越多,传播的危 的主要传染源,痰中结核杆菌越多,传播的危 险性越大,这些病人出现痰涂片阳性,若 险性越大,这些病人出现痰涂片阳性,若1ml 1ml 1000~~10000 10 000,其痰涂片阳性 ,其痰涂片阳性 率为4040%~ %~50 50%,痰液中含菌量低时,痰涂片 阳性率亦低。国彩平台登入口阳性率亦低。 2019-5-19 痰涂片阳性病人的排菌量大,其密切痰涂片阳性病人的排菌量大,其密切 接触者的结核感染率明显高于痰涂片阴 接触者的结核感染率明显高于痰涂片阴 性病人的密切接触者,英国报告涂阴培 性病人的密切接触者,英国报告涂阴培 阴病人的家庭儿童密切接触者,结核感 阴病人的家庭儿童密切接触者,结核感 染率为1717..66%;涂阴培阳病人的接触者 %;涂阴培阳病人的接触者 结核感染率为 结核感染率为26 26..88%;涂阳培阳病人的 接触者结核感染率高达接触者结核感染率高达65 65..00%。 痰涂片与痰标本中结核杆菌数痰涂片与痰标本中结核杆菌数 发现 发现1 1个杆菌需 个杆菌需 查视野数 查视野数 涂片上的杆菌数 涂片上的杆菌数 每每ml ml标本中杆菌 标本中杆菌 数数 100 100 100 100 1000 1000 10 10 1000 1000 10000 10000 11 10000 10000 100000 100000 2019-5-19 22)排出飞沫的大小:传染源排出的飞沫,)排出飞沫的大小:传染源排出的飞沫, 受压力和粘稠度的影响而大小不一,飞 受压力和粘稠度的影响而大小不一,飞 沫核直径为 沫核直径为11~~10μm 10μm者在空气中漂浮时 者在空气中漂浮时 间长,可进入人体末梢支气管内,而飞 间长,可进入人体末梢支气管内,而飞 沫核直径较大者则受地心引力的影响而 沫核直径较大者则受地心引力的影响而 坠落。 坠落。 2019-5-19 10 33)患者病变与症状:患者病变广泛,损害严重,)患者病变与症状:患者病变广泛,损害严重, 尤为病变急剧进展,干酪溶解形成空洞患者的痰中 尤为病变急剧进展,干酪溶解形成空洞患者的痰中 含有大量结核杆菌,是主要的传染源。 含有大量结核杆菌,是主要的传染源。 患者咳嗽、喷嚏或大声说话时都能产生飞沫,咳嗽患者咳嗽、喷嚏或大声说话时都能产生飞沫,咳嗽 时,每次排出飞沫数约为 时,每次排出飞沫数约为3500 3500个,一次喷嚏则可排 个,一次喷嚏则可排 出飞沫达 出飞沫达100 100万个,平常说话 万个,平常说话55分钟所排出的飞沫数 分钟所排出的飞沫数 相当于一次咳嗽,咳嗽是肺结核病人产生飞沫的主 相当于一次咳嗽,咳嗽是肺结核病人产生飞沫的主 要方式。 要方式。 每晚记录病人咳嗽次数,观察其每晚记录病人咳嗽次数,观察其00~~14 14岁家庭接触 岁家庭接触 者的结核感染率,每晚咳嗽 者的结核感染率,每晚咳嗽48 48次以上患者的家庭接 次以上患者的家庭接 触者感染率为 触者感染率为43 43..9 %,而咳嗽%,而咳嗽12 12次以下患者的接 次以下患者的接 触者感染率为 触者感染率为27 27..5 2019-5-1911 44)接触的密切程度:传染源周围人群与)接触的密切程度:传染源周围人群与 传染源接触越密切,受感染的机会越多, 传染源接触越密切,受感染的机会越多, 涂片阳性病人的密切接触者感染率明显 涂片阳性病人的密切接触者感染率明显 高于偶尔接触者。 高于偶尔接触者。 55)环境因素:与传染源病人同处于空气)环境因素:与传染源病人同处于空气 不流通的室内的密切接触者受结核感染 不流通的室内的密切接触者受结核感染 的可能性增大,第二次世界大战时期曾 的可能性增大,第二次世界大战时期曾 报告潜艇内官兵大批感染和发病,也有 报告潜艇内官兵大批感染和发病,也有 民航客机上结核病传染源使同机乘客受 民航客机上结核病传染源使同机乘客受 感染的报告。 感染的报告。 2019-5-19 12 结核病是结核杆菌感染人体后发病而 结核病是结核杆菌感染人体后发病而 形成的,没有结核杆菌的传播,就不会 形成的,没有结核杆菌的传播,就不会 发生结核病,结核杆菌从病人体内排出, 发生结核病,结核杆菌从病人体内排出, 可通过以下途径进入新的机体 可通过以下途径进入新的机体: 2019-5-19 13 11.飞沫传染.飞沫传染 飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏(喷嚏时一次可喷飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏(喷嚏时一次可喷 出出11~~44万个飞沫)或说话时向空气中排出大量 万个飞沫)或说话时向空气中排出大量 飞沫,直径大于 飞沫,直径大于100μm 100μm的飞沫随即落地,大量 的飞沫随即落地,大量 较小的飞沫在空气中悬浮,水分蒸发成为悬浮 较小的飞沫在空气中悬浮,水分蒸发成为悬浮 于空气中的微滴核(飞沫核),直径 于空气中的微滴核(飞沫核),直径1μm 10μm10μm的飞沫核在空气中可较长时间(数小时) 的飞沫核在空气中可较长时间(数小时) 悬浮,并可扩散至数米外。 悬浮,并可扩散至数米外。 2019-5-19 14 1965 1965年美国 年美国Byrd Byrd号军舰发生一起结核 号军舰发生一起结核 病爆发流行,该舰各舱为密闭再循环空 病爆发流行,该舰各舱为密闭再循环空 气装置,舰上有一名空洞排菌病人, 气装置,舰上有一名空洞排菌病人,308 308 名乘员中 名乘员中139 139人( 人(45 45 %)受感染,病人所 %)受感染,病人所 在的第一舱6666人中 人中47 47人( 人(71 71 %)结核菌 %)结核菌 素反应阳性,第二舱 素反应阳性,第二舱81 81人中 人中43 43人( 人(53 53 结素反应阳转。结素反应阳转。 2019-5-19 15 22.再生气溶胶(尘埃)传染.再生气溶胶(尘埃)传染 历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃 传染,在微滴核传染理论被确认后,认为只有 传染,在微滴核传染理论被确认后,认为只有 微滴核才能传播结核杆菌,尘埃中的菌块随空 微滴核才能传播结核杆菌,尘埃中的菌块随空 气飘落、干燥形成单个细菌,在日光直接或间 气飘落、干燥形成单个细菌,在日光直接或间 接照射下生活力降低,以至死亡;尘埃中的单 接照射下生活力降低,以至死亡;尘埃中的单 个细菌生活力低下,难以使人体受感染,或即 个细菌生活力低下,难以使人体受感染,或即 使感染人体,其形成的病变也较轻,易于自愈 使感染人体,其形成的病变也较轻,易于自愈 或治愈。 或治愈。 19901990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播, 年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播, 而且可以通过再生气溶胶(尘埃)传染,结核 而且可以通过再生气溶胶(尘埃)传染,结核 杆菌可随尘埃飞扬在空气中,被人们吸入后也 杆菌可随尘埃飞扬在空气中,被人们吸入后也 可以发生感染和发病。 可以发生感染和发病。 2019-5-19 16 33.消化道传染.消化道传染 结核病的消化道传染多由饮用未经消毒的患结核病牛结核病的消化道传染多由饮用未经消毒的患结核病牛 牛乳引起,人消化道对结核杆菌有较强抵抗力,结核 牛乳引起,人消化道对结核杆菌有较强抵抗力,结核 杆菌进入胃内后,易被胃酸杀灭,但若大量结核杆菌 杆菌进入胃内后,易被胃酸杀灭,但若大量结核杆菌 进入,则有可能受感染。 进入,则有可能受感染。 结核病是人畜共患病,哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、结核病是人畜共患病,哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、 猫、狗等都可以患结核病,人们和这些动物经常接触, 猫、狗等都可以患结核病,人们和这些动物经常接触, 既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的 既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的 动物,也可被患结核病的动物所传染。 动物,也可被患结核病的动物所传染。 牛结核病曾给人类带来威胁,在上世纪初,英国的奶牛结核病曾给人类带来威胁,在上世纪初,英国的奶 牛有4040%受结核感染, %受结核感染,1960 1960年英国宣布无结核病牛。 年英国宣布无结核病牛。 1897 1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为 年日本的牛结核菌素阳性反应率为44..66%, %,1950 1950 年下降至 年下降至0 0..56 56%。美国结核病人中曾有 %。美国结核病人中曾有10 10%为牛型结 核杆菌病,核杆菌病,1917 1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛, 年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛, 1937 1937年美国的牛结核病得到控制。 年美国的牛结核病得到控制。 2019-5-19 17 结核杆菌进入人体,引起易感者机体的结核杆菌进入人体,引起易感者机体的 复杂反应,引起发病 复杂反应,引起发病.. 2019-5-19 18 化学疗法前结核病的感染传播情况严重,每 化学疗法前结核病的感染传播情况严重,每 例传染源平均每年可传染 例传染源平均每年可传染10 10人左右,每例结核 人左右,每例结核 病死亡者可传染 病死亡者可传染30 30~~50 50人。 化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后22~~ 44年有 年有1/2 1/2的病人死亡,近 的病人死亡,近1/4 1/4成为慢性传染源, 成为慢性传染源, 只有 只有1/4 1/4的病人治愈(自愈)。 的病人治愈(自愈)。 即使病人治愈,其复发率也很高, 即使病人治愈,其复发率也很高,1941 1941年年 Stephens Stephens报告 报告55年复发率 年复发率36.5 36.5%%,1950 ,1950年年Philips Philips报报 告告15 15年复发率 年复发率41 41%%,1939 ,1939年年Mitchell Mitchell报告 报告20 20年复发 年复发 率率28 28%。 2019-5-1919 化疗时代前结核病的治疗主要是休养和外科疗法,二化疗时代前结核病的治疗主要是休养和外科疗法,二 十世纪抗结核药物的发现开创了结核病治疗的新纪元。 十世纪抗结核药物的发现开创了结核病治疗的新纪元。 化学治疗是结核病的基本疗法。正确选择用药,制定 化学治疗是结核病的基本疗法。正确选择用药,制定 合理的化疗方案,遵循化疗原则以及科学的管理是治 合理的化疗方案,遵循化疗原则以及科学的管理是治 愈病人,消除传染和控制结核病流行的最有效措施。 愈病人,消除传染和控制结核病流行的最有效措施。 化疗时代前结核病的治愈率只有化疗时代前结核病的治愈率只有25 25%,世界卫生组织 %,世界卫生组织 推荐的短程督导化疗 推荐的短程督导化疗(天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢OTS) (天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢OTS)可达到 可达到85 85%以上的治愈率, %以上的治愈率, 使结核病控制措施取得良好的效果。短程化疗方案更 使结核病控制措施取得良好的效果。短程化疗方案更 使结核病人的疗程缩短至 使结核病人的疗程缩短至66~~88个月,治疗 个月,治疗2 个月的痰菌阴转率即达到 阴转率即达到80 80%以上,因此,大大地缩短了肺结核 %以上,因此,大大地缩短了肺结核 病人的传染期,在结核病控制上起到了重要作用。 病人的传染期,在结核病控制上起到了重要作用。 2019-5-19 20 20 20世纪 世纪40 40年代后,多种抗结核药物相继出现, 年代后,多种抗结核药物相继出现, 结核病已成为可治之症,在上世纪80年代初甚 结核病已成为可治之症,在上世纪80年代初甚 至认为在世纪末可以消灭结核病。 至认为在世纪末可以消灭结核病。 但是,过度的乐观产生了疏忽,世界许多地区 但是,过度的乐观产生了疏忽,世界许多地区 的结核病防治系统被削弱甚至取消;爱滋病和结 的结核病防治系统被削弱甚至取消;爱滋病和结 核病的合并感染,耐药性菌株的产生,以及流动 核病的合并感染,耐药性菌株的产生,以及流动 人口中结核病控制的困难,使结核病的流行成为 人口中结核病控制的困难,使结核病的流行成为 严重的公共卫生问题。 严重的公共卫生问题。1993 1993年4月世界卫生组织 年4月世界卫生组织 提出“全球结核病紧急状态宣言”。 提出“全球结核病紧急状态宣言”。 2019-5-19 21 WHO WHO估算全球 估算全球60 60亿人口中有 亿人口中有20 20亿人已受 结核感染,结核感染,1994 1994年以来,新发涂阳病人报 年以来,新发涂阳病人报 告每年增加 告每年增加12 12万人, 万人,1999 1999年全球结核病新 年全球结核病新 发病例 发病例840 840万人 万人,,比比1997 1997年的 年的800 800万人增多。 万人增多。 在在HIV/AI天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢S HIV/AI天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢S流行严重的非洲国家,结 流行严重的非洲国家,结 核病发病率增加 核病发病率增加20 以上。以上。 全球 全球80% 80%的结核病人在 的结核病人在22 22个结核病高负 个结核病高负 担国家,这 担国家,这22 22个国家共有 个国家共有37 37亿人口,估算 亿人口,估算 每年新发结核病人 每年新发结核病人662 662万,其中涂阳病人 万,其中涂阳病人 294 294万, 2019-5-1922 20052005年在世界范围结核病发病率首次趋于平稳 年在世界范围结核病发病率首次趋于平稳 142/10 142/10万( 万(2004 2004年) 139/10139/10万( 万(2007 2007年) 新涂阳病人发现率新涂阳病人发现率比比2000 2000年增加了一倍 年增加了一倍 新涂阳病人治愈率达到了新涂阳病人治愈率达到了 77 2019-5-1923 2009 2009 2007 2007年年1370 1370万结核病患者,患病率 万结核病患者,患病率206 206/10 /10万万 2006 2006年年1390 1390万结核病患者,患病率 万结核病患者,患病率210 210/10 /10万万 每年发病人数为 每年发病人数为927 927万万 每年死亡人数 每年死亡人数177 177万万 发病人数占前五位的国家为 发病人数占前五位的国家为 印度 印度(200 (200万万))、中国( 、中国(130 130万)、 印度尼西亚(印度尼西亚(53 53万)、 尼日利亚(尼日利亚(46 46万)和南非( 万)和南非(46 46万) 2019-5-1924 2009 (2007 估算估算 病例数 病例数 天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢OTS 天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢OTS报告的病 报告的病 例数 例数 527 527 万万 (80 100,000)9927 27万万 (139 (139 100,000)100,000) 260万 406万 各类结核 各类结核 亚洲病例数最多 亚洲病例数最多;; 非洲按人口的率最高 非洲按人口的率最高 耐多药结核 耐多药结核(M天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢R (M天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢R--TB) TB) 51万29 778 8.5%)5%) TB TB与与HIV HIV双重感染 双重感染 137万(15%) 2019-5-1925 estimate0–24 50–99 100–299 300 more25–49 Estimated new TB cases (all orms)per 100 000 population namesshown designationsused mapdo anyopinion whatsoever onthe part WorldHealth Organization concerning legalstatus anycountry, territory, city itsauthorities, itsfrontiers boundaries.天津快三破解器app—主页-彩经_彩喜欢otted lines mapsrepresent approximate border lines fullagreement. WHO 2006. All rights reserved 非洲区 非洲区 31% 31% 西太区21%21% 东南亚区 东南亚区34% 34% 欧洲区 欧洲区5% 5% 东地中海区 东地中海区6% 6% 美洲区 美洲区33%% 2019-5-19 26 50100 150 200 250 300 350 400 非洲东南亚 全世界 东地中海欧洲 美洲 每百万人口病例数 10发病率平稳或缓慢下降 发病率平稳或缓慢下降 9.15 2019-5-19 27 中国是 中国是22 22个结核病高负担国家之一 个结核病高负担国家之一 结核病人数仅次于印度而居世界第二 结核病人数仅次于印度而居世界第二 结核病死亡占全球结核病死亡总数的 结核病死亡占全球结核病死亡总数的 12.5% 12.5%。。 2019-5-19 28 上世纪 上世纪2O 2O年代末全国有肺结核病人约 年代末全国有肺结核病人约 1000 1000余万,每年死于结核病的人数为 余万,每年死于结核病的人数为 12O 12O余万。 19491949年结核病患病率高达 年结核病患病率高达175O 175O//1O 1O万, 结核病死亡率结核病死亡率200/10 200/10万,结核病是成人 万,结核病是成人 传染病中的第一杀手。 传染病中的第一杀手。 1979 1979年、 年、1984/1985 1984/1985年、 年、1990 1990年和 年和2000 2000 年在全国范围组织了肺国彩平台登入口_结核病流行病学 年在全国范围组织了肺国彩平台登入口_结核病流行病学 抽样调查掌握了我国肺结核病的流行情 抽样调查掌握了我国肺结核病的流行情 况及其趋势。 况及其趋势。 2019-5-19 29 2000 2000 活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率 367/10 367/10万万 菌阳肺结核患病率菌阳肺结核患病率 160/10 160/10万万 涂阳肺结核患病率 涂阳肺结核患病率 122/10 122/10万万 结核病死亡率结核病死亡率 9.8/10 9.8/10万万 肺结核死亡率 肺结核死亡率 8.8/10 8.8/10万万 耐药率耐药率 初始耐药率 初始耐药率 18.6 继发耐药率继发耐药率 46.5 2019-5-1930 2000 2000 55亿人受感染亿人受感染 500 500万万活动性肺结核病人 活动性肺结核病人 200 200万万菌阳肺结核病人 菌阳肺结核病人 150 150万涂阳肺结核病人 万涂阳肺结核病人 每年死亡人数 每年死亡人数13 13万万 2019-5-19 31 三次流调不同年龄别涂阳肺结核患病率 2019-5-1932 标化患病率 标化患病率 年均递降率 年均递降率 ((1/10 1/10万) 19791990 2000 79 1979 1990 2000 79--90 90 90 90--2000 2000 活动性 活动性 796 523 300 3.7 5.4 796 523 300 3.7 5.4 218134 97 4.3 3.2 218 134 97 4.3 3.2 177124 177 124 3.63.6 2019-5-19 33 2019-5-1934 病人减少百分比 病人减少百分比 ==发现率 发现率治疗覆盖率 治疗覆盖率完成治疗率 完成治疗率治愈率 治愈率 0.3 0.3 0.9 0.90.9 0.9 0.9 0.9== 0.4 0.4 0.9 0.90.9 0.9 0.9 0.9== 0.5 0.5 0.9 0.90.9 0.90.9 0.9== 0.6 0.6 0.9 0.90.9 0.9 0.9 0.9== 0.7 0.7 0.9 0.90.9 0.90.9 0.9== 0.22 0.29 0.36 0.44 0.51 2019-5-19 35 预测不同情况下涂阳肺结核病人数 50100 150 200 250 300 350 400 450 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年份 不采取干预方案沿用90年代干预方案 P为0.30 干预方案 P为0.35 干预方案 P为0.40 干预方案 2019-5-19 36 Welcome ndnd Union Conference Union Conference Asia Pacific Region Asia Pacific Region Beijing, China, 2009 Beijing, China, 2009

国彩平台登入口_结核病流行病学 ppt课件

文档格式:
.ppt
文档页数:
37页
文档大小:
1.4M
文档热度:
文档分类:
高等教育 --  大学课件
文档标签:
结核病 结核 传染源 流行病 杆菌 病人 国彩平台登入口_结核病流行病学 ppt课件

更多>> 相关文档